Il medico anestesista non risponde degli errori dell'infermiere nella somministrazione di farmaci

Una sentenza del Tribunale di Taranto merita un'attenta riflessione: gli errori degli infermieri restano “ben al di fuori dell’ambito dei fattori di rischio prevedibili e dominabili da parte dell’anestesista, soprattutto ove si consideri la formazione professionale avanzata del personale infermieristico assunto presso le strutture sanitarie italiane”.

Il Tribunale di Taranto interviene - sentenza 9 giugno 2014 della II sezione – con una interessante sentenza riguardante la responsabilità professionale di medici e infermieri.

Il fatto
Paziente operata di protesi al ginocchio, portatrice di cateterino peridurale, viene sottoposta a terapia antalgica – 30 ml di marcaina - prescritta dall’anestesista e somministrata dall’infermiere. A causa della dislocazione del cateterino la somministrazione provoca una fuoriuscita del farmaco nello spazio intratecale causando la morte del paziente per arresto cardiorespiratorio e cardiaco.
Il processo presso il Tribunale di Taranto riguarda il solo anestesista avendo l’infermiere patteggiato precedentemente la pena. Il Tribunale pugliese opera una serie di considerazioni sulla responsabilità di entrambe le figure.
La contestazione nei confronti dell’anestesista è duplice:
a) avere effettuato un errore nella scelta della terapia antalgica della paziente obesa, mancando di fare ricorso alla somministrazione del farmaco antidolorifico con pompa elastomerica (o antalgica), idonea - attraverso la infusione di dosi di anestetico in quantitativo inferiore a quella diversamente iniettata - ad evitare la morte della paziente;

b) avere malposizionato il catetere all’origine.

Per l’infermiere – che, ripetiamo, aveva già definito la propria posizione con la richiesta di applicazione della pena – la contestazione è stata quella di avere agito con imperizia non effettuando, come avrebbe dovuto, la manovra di aspirazione e somministrare la “dose test” che avrebbe consentito di accertare la dislocazione del catetere.
Dal processo era definitivamente uscito con sentenza di proscioglimento il medico di guardia.

Il processo e le motivazioni della sentenza
L’operato del medico anestesista viene giudicato favorevolmente. Il posizionamento del catetere per effettuare la tecnica di blocco del plesso lombare “è stata eseguita secondo la buona norma corrente con la tecnica di elettroneurostimolazione”. Sempre dalla perizia tecnica si legge che “il primo bolo è stato effettuato tramite il catetere e non si sono manifestate complicanze immediate, come è dimostrato dalla stabilità emodinamica avuta dalla paziente ... Evidentemente il dislocamento è avvenuto in un secondo momento ...”. Quindi l’operato del medico anestesista in relazione al posizionamento del cateterino è stato giudicato correttamente. Sempre dalla perizia si legge che la dislocazione del catetere “è una complicanza effettivamente mai descritta fino ad oggi e assolutamente imprevedibile”. Complicanza non prevista neanche nella letteratura.

Lasciamo agli esperti queste conclusioni. In questa sede ci interessa l’eccezionalità dell’evento e la perizia dimostrata dal medico anestesista.
L’altra contestazione è stata relativa alla tecnica utilizzata e se l’evento poteva essere preveduto attraverso l’applicazione di una pompa elastomerica anziché attraverso la diretta e unica somministrazione (in bolo quindi).

Qui il Tribunale di Taranto si inoltra in una giustificazione di carattere organizzativo più che professionale o quanto meno si subordina la scelta della tecnica professionale alle condizioni organizzative. Si sottolinea il fatto – considerato positivamente – che la mancata applicazione della pompa elastomerica fosse corretta in quanto l’applicazione della pompa stessa avrebbe determinato la necessità di un’assistenza e un controllo costante da parte del personale infermieristico e medico anche durante le ore notturne per “prevenire il rischio, conseguente al dislocamento del catetere, di una improvvisa ipotensione legata all’uso degli oppioidi impiegati nella sedazione”.

La scelta di non applicare l’elastomero fu quindi corretta in quanto quella opzione terapeutica “presuppone l'esistenza di una organizzazione della struttura sanitaria tale da assicurare quella costante osservazione, carente - invece -nel turno di notte della casa di cura privata dove si è svolto l’intervento”. Nel corso del dibattimento è stato chiarito che la scelta di non applicare le pompe infusionali fosse prassi tra gli anestesisti che nella loro scelta devono controbilanciare le ragioni professionali con quelle organizzative.

I giudici pugliesi mostrano un evidente buon senso nelle motivazioni della sentenza. Non sarebbe stato male un approfondimento sulle carenze della struttura e sui processi pubblici di accreditamento che permettono a determinate strutture il funzionamento pur in carenza di personale o di personale qualificato. Subordinare istituzionalmente una scelta terapeutica di assistenza post operatoria alla presenza o meno di personale avrebbe dovuto comportare una serie di riflessioni anche sull’adeguatezza della struttura e sul suo funzionamento.

Se non vi sono i requisiti necessari per la sicurezza del paziente, per la decisione delle comuni opzioni terapeutiche (l’applicazione di una pompa elastomerica non è certo un evento da contesti ultraspecializzati, ma pratica ormai comune) che comportano l’esclusione di scelte per motivi meramente organizzativi non è accettabile. Il tutto, ovviamente, a prescindere dal caso di specie. Il tutto in un ordinamento che ha fatto della lotta al dolore una sua dichiarata priorità. La scelta di un mezzo – l’elastomero – porta alla prevenzione del dolore mentre la scelta della somministrazione diretta viene eseguita solo in “seguito all’insorgere delle manifestazioni dolorose”.

Il medico anestesista ha dunque operato correttamente e la morte della persona “non è ascrivibile alle sue condotte o scelte terapeutiche” e invece deve essere ricondotta alla condotta imperita dell’infermiere che “dovendo somministrare 30 ml di marcaina al bisogno della paziente, non effettuò, come avrebbe dovuto, la manovra di aspirazione, né somministrò la dose test, che avrebbero consentito di accertare la dislocazione del catetere e di adottare le misure conseguenti (quanto meno quella di richiedere l'intervento del medico di guardia ed eventualmente un consulto con l'anestesista)”.
Sotto accusa anche la velocità di somministrazione giudicata troppo veloce e presumibile concausa della dislocazione del catetere vista la grande quantità di anestetico da somministrare. Il protocollo – che non sembra però sia stato prodotto ma solo “narrato” – a cui doveva attenersi l’infermiere prevedeva che preliminarmente l’infermiere aspirasse, si accertasse dell’assenza di liquor nella siringa e solo successivamente procedesse alla “somministrazione del farmaco in maniera lenta, fermandosi ogni 3-4 cc per effettuare una nuova aspirazione e poi riprendere la somministrazione”.

Non è emerso – e, poteva, quanto meno per motivi storici emergere – la legittimità dell’infermiere a somministrare per una via diversa da quella endovenosa. Tale mancanza di rilievo la possiamo spiegare in due modi: la prima è che le questioni di legittimità di esercizio professionale non emergono quasi mai nei processi di responsabilità professionale e poco interessano il mondo giudiziario, la seconda è relativa alla pressoché totale similitudine tra le manovre effettuate nella via endovenosa e nella via peridurale (aspirazione, lentezza della somministrazione ecc.).

Le motivazioni finali del giudice pugliese meritano un’attenta riflessione: gli errori degli infermieri restano “ben al di fuori dell’ambito dei fattori di rischio prevedibili e dominabili da parte dell’anestesista, soprattutto ove si consideri la formazione professionale avanzata del personale infermieristico assunto presso le strutture sanitarie italiane”. Nella prima parte il Tribunale di Taranto distingue, con un linguaggio inusuale, l’attività del medico e l’attività dell’infermiere, giudicandole distintamente: gli errori degli infermieri restano “ben al di fuori dell’ambito dei fattori di rischio prevedibili e dominabili da parte dell’anestesista”. L’attività dell’infermiere non rientra quindi nei “fattori di rischio” – espressione con la quale si intendono generalmente altri fattori legati alla sicurezza del paziente – del medico anestesista. L’infermiere risponde, quindi, della propria attività.

Più felice invece l’espressione della seconda parte che lega la responsabilità infermieristica alla formazione. L’infermiere risponde “soprattutto ove si consideri la formazione professionale avanzata del personale infermieristico assunto presso le strutture sanitarie italiane”. In un contesto in cui è ancora in fase di approvazione il documento sulle competenze avanzate e specialistiche dell’infermiere che ha fatto tanto discutere il mondo professionale il giudice pugliese utilizza l’espressione corretta proprio nel caso in esame di “competenza avanzata” e non di “competenza specialistica” per la somministrazione per via peridurale. Non la subordina a una formazione post base ma la riconosce alla generalità degli infermieri “assunti presso le strutture sanitarie italiane”.

Un passo in avanti e un contributo per il eccessivamente litigioso dibattito sulle competenze delle professioni sanitarie.

Luca Benci 
Fonte: quotidianosanita.it