POSIZIONAMENTO DI PICC E MIDLINE – a cura di Lorenzo D’AMICO

Si era già parlato di gestione dei CVC, PICC e MIDLINE in un precedente post del 13 agosto scorso, ora approfondiremo l’argomento parlando del posizionamento degli ultimi due.

L'utilizzo di un Peripherally Inserted Central Catheters o PICC, risponde alla esigenza di fornire un valido dispositivo venoso centrale a medio lungo termine, posizionato a metà braccio (quindi a minore invasività) con metodo eco guidato, e che consenta terapie infusive prolungate e/o intermittenti con farmaci altrimenti lesivi o tossici (ad esempio la chemioterapia antitumorale) per vene di piccolo calibro come possono essere quelle degli arti superiori.

Il catetere Midline si differenzia per la minore lunghezza (12-20 cm), ed è da considerarsi un accesso venoso di tipo periferico, quindi indicato per terapia infusiva "semplice", analogo funzionalmente ad un'agocannula ma con tempi di utilizzo molto superiori a quest'ultima, dell'ordine di qualche mese, se ben gestito. Possono essere posizionati da personale sanitario adeguatamente formato e che abbia seguito specifici corsi di addestramento.

In particolare, proprio per la sua specifica differenza con il PICC, il midline può essere posizionato da personale infermieristico. Midline è infatti un catetere periferico, la sua punta rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione "non centrale". Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) "classici”.

Il catetere Midline può rimanere in sede per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni.

Un catetere Midline - sempre secondo le linee guida CDC - va rimosso soltanto in caso di complicanza o se la sua permanenza non è più necessaria dal punto di vista terapeutico.

Il catetere Midline – rispetto alla agocannula - può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò venga associato ad una aumentato rischio di ostruzione, ed anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

La tecnica più utilizzata per il loro posizionamento è mediante venipuntura ecoguidata delle vene profonde del braccio, in particolare della vena basilica nel  terzo medio del braccio, utilizzando la tecnica del micro-introduttore. La venipuntura ecoguidata attualmente rappresenta la tecnica standard per l’incannulazione venosa per il posizionamento dei PICC e dei MIDLINE.

Ecco come si presenta anatomicamente la vascolarizzazione del braccio all’ecografo:

 

materiale necessario:

 

 

- Laccio emostatico

- Telino sterile e DIP tutti sterili

- Disinfettante alla clorexidina al 2%

- Garze sterili

- Ecografo

- Coprisonda monouso sterile

- Kit completo (o per PICC o per MIDLINE) e clip di fissaggio

- Cerotti

- Medicazione trasparente

- Siringhe di varie dimensioni

- Soluzione fisiologica

- Siringhe da insulina

- Lidocaina per l’anestesia locale

 

 

Tecnica step by step:

Far accomodare il paziente su una lettiga provvista di bracciolo e far sistemare il braccio destro per il posizionamento del catetere. La scelta del braccio destro non è casuale, ma è relativa alla più adeguata conformazione del plesso venoso ascellare. Individuare il diametro del catetere da utilizzare e misurare la lunghezza di introduzione, tenendo anche presente la diversa tipologia del catetere da posizionare (PICC o MIDLINE).

Proseguire con il lavaggio chirurgico delle mani e con la vestizione con cuffia, mascherina, camice, calzali e guanti sterili.

Effettuare una prima ispezione ecografica del braccio per avere un’idea quanto meno approssimativa possibile dell’anatomia del circolo venoso del paziente. Posizionare il telino sterile e ripetere l’esplorazione ecografica del braccio, tenendo presente che al centro, sulla piega, dovremmo intravedere il classico “mickey mouse” formato dall’arteria brachiale e dalle vene brachiali, e scendere medialmente fino ad individuare la vena basilica. Seguire il suo corso fin su, a livello del terzo medio del braccio, per avere un calibro maggiore della stessa e per un posizionamento più comodo dei dispositivi di fissaggio del catetere.

Disinfettare la zona interessata. Anestetizzare la zona con pochi ponfi di lidocaina che precedentemente avremo caricato in siringhe da insulina. Procedere con la venipuntura con ago fissato alla guida della sonda. Una volta in vena procedere all’introduzione del filo guida ed estrarre l’ago facendo attenzione a non dislocare il filo guida metallico.

Far scorrere il filo all’interno dell’introduttore che faremo poi penetrare all’interno del vaso sanguigno. Rimuovere il filo guida facendo attenzione alla fuoriuscita di sangue, ed inserire il catetere per la lunghezza adeguata precedentemente individuata. Si sarà provveduto nella preparazione del materiale a riempire di soluzione fisiologica il catetere stesso, per evitare la presenza di grosse quantità d’aria. Posizionare un connector a circuito chiuso all’estremità del catetere.

Rimuovere l’introduttore a guaina apribile sfilandolo dal braccio e provvedere al fissaggio del catetere apponendo una clip di fissaggio apposita ed una medicazione trasparente.

 

Vi suggeriamo anche di dare un’occhiata al video animato su youtube :

https://www.youtube.com/watch?v=j-RhIzPqzjM