Sapere: I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

• I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) comprendono una serie di composti chimicamente eterogenei e non correlati tra loro, che condividono però gli effetti terapeutici e gli effetti collaterali (in particolare gastrointestinali): sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica per la loro azione antinfiammatoria, analgesica e antipiretica. L’acido acetilsalicilico ha anche a basso dosaggio un effetto antiaggregante piastrinico.

• I FANS trovano quindi indicazione in tutte le condizioni cliniche in cui è necessario sedare il dolore, contrastare l’infiammazione e nella maggior parte delle condizioni reumatologiche compreso il dolore artrosico.

• I FANS vengono suddivisi in diverse classi:
  - salicilati, fra cui l’acido acetilsalicilico e il diflunisal;
  - derivati dell’acido acetico, fra cui l’indometacina, il diclofenac, il sulindac e il ketorolac;
  - derivati dell’acido propionico, fra cui l’ibuprofene, il flurbiprofene, il ketoprofene, il naprossene;
  - derivati dell’acido enolico, quali il piroxicam, il meloxicam;
  - inibitori selettivi della COX-2 (coxib), quali celecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib.
  Altri FANS, che non rientrano nelle classi sopracitate, sono la nimesulide e il nabumetone.

• I FANS hanno varie formulazioni ciascuna con proprie caratteristiche di efficacia e sicurezza. Oltre alle formulazioni per via enterale (compresse, capsule, gocce, supposte) i FANS possono essere somministrati:
  - per via cutanea (pomata, crema, cerotti);
  - per via intramuscolare;
  - per via oftalmica (collirio).
  La somministrazione per via cutanea è da preferire per il trattamento di disturbi locali perché ha un minore rischio di effetti negativi visto il minor assorbimento. Una revisione Cochrane ha trovato che le preparazioni topiche hanno una buona efficacia nel controllo del dolore con un minore rischio di eventi negativi gastrointestinali. Inoltre ha mostrato che in caso di osteoartrosi il diclofenac topico ha una efficacia equivalente a quella di un altro FANS somministrato per bocca.

• I FANS esercitano i loro effetti terapeutici essenzialmente attraverso l’inibizione della cicloossigenasi (COX), un enzima che permette la trasformazione dell’acido arachidonico a intermedi instabili, che portano alla produzione di trombossani (molecole dall’azione pro aggregante), prostacicline (molecole con azione antiaggregante e vasodilatatrice) e diversi tipi di prostaglandine (PG), sostanze chimiche che:
  - aiutano a mantenere integra la mucosa gastrica riducendo la secrezione acida, e stimolando la produzione di muco e bicarbonati;
  - favoriscono l’irrorazione sanguigna della mucosa;
  - permettono una normale circolazione renale intervenendo sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e una funzione piastrinica efficiente.

• L’enzima COX possiede due diverse isoforme, denominate COX-1 e COX-2, la prima delle quali regola la sintesi delle prostaglandine in condizioni fisiologiche e del trombossano, mentre la COX- 2 viene prodotta solo nelle sedi in cui si verifica un’infiammazione. L’effetto inibitorio dei FANS tradizionali si esplica su entrambe le forme della COX mentre i coxib esercitano la loro azione prevalentemente sull’isoforma 2.

• I principali effetti negativi dei FANS sono: l’azione gastrolesiva e gli effetti cardiovascolari. Inoltre possono dare problemi a livello renale, epatico, cutaneo, neurologico. L’incidenza di questi effetti negativi è inferiore rispetto a quella degli effetti gastrolesivi, tuttavia è opportuno valutare la durata e il dosaggio della terapia soprattutto nei soggetti che sono a rischio (per esempio nei soggetti con disfunzione epatica o renale).

• L’azione gastrolesiva è più frequente con i FANS tradizionali perché inibiscono la sintesi di prostaglandine protettive per la mucosa gastrica. I soggetti più a rischio di complicanze gastrointestinali sono quelli:
  - di età avanzata (>65 anni d’età);
  - con storia di ulcera pregressa o di sanguinamento gastrointestinale;
  - in terapia con dosi elevate di uno stesso FANS o con 2 o più antinfiammatori contemporaneamente.

• Per prevenire il rischio di eventi gastrolesivi la somministrazione di un gastroprotettore è raccomandata solo ai soggetti a rischio ma non come profilassi di routine. Si consiglia invece di prevenire i rischi somministrando i FANS solo se realmente necessari, dopo aver valutato terapie alternative e comunque scegliendo il farmaco dotato di minore tossicità, con il dosaggio più basso e per periodi brevi. In prima istanza si consiglia di optare se possibile per il paracetamolo, che non è un FANS e non è gastrolesivo (ma ha altri effetti avversi importanti, per esempio ad alto dosaggio può danneggiare il fegato).

• E’ ancora aperta la questione se il rischio di complicanze cardiovascolari sia un effetto di classe limitato ai coxib e legato al loro meccanismo d’azione o sia invece un effetto diffuso a tutti i FANS. Siipotizza che il danno cardiovascolare sia causato da uno sbilanciamento tra fattori protrombotici e antitrombotici: la prostaciclina molecola ad azione vasodilatatrice e antiaggregante piastrinica (antitrombotica) viene prodotta dall’endotelio dei vasi principalmente attraverso l’attività della COX-2 mentre il trombossano, sostanza con attività opposta (aggregante e vasocostrittore) è il maggior prodotto dell’attività della COX-1. I coxib inibendo principalmente l’attività della COX-2 favorirebbero uno stato protrombotico legato al blocco della produzione di prostaciclina. Con i FANS tradizionali invece questo effetto verrebbe in qualche modo controbilanciato dall’inibizione della sintesi del trombossano (COX-1 dipendente). 
  Lo studio SOS – Safety of NSAIDs ha confrontato i coxib (celecoxib) e gli antinfiammatori tradizionali (ibuprofene, naprossene e diclofenac) in termini di gastrotossicità e tossicità cardiovascolare. Dall’analisi sembra che il naprossene sia il farmaco più gastrolesivo (perché meno selettivo per la COX 2) ma anche meno cardiotossico mentre il diclofenac è il meno gastrolesivo ma è il più cardiotossico. I dati relativi al celecoxib non si discostano molto da quelli del diclofenac, mentre sull’etoricoxib non è possibile trarre conclusioni dai dati degli studi clinici. E’ comunque importante tenere sotto controllo la pressione arteriosa di tutti i soggetti in terapia a lungo termine con FANS.

  Discorso a parte merita l’acido acetilsalicilico che grazie alla sua azione antiaggregante ha un’azione cardioprotettiva e viene quindi impiegato di routine a basso dosaggio nella prevenzione cardiovascolare quando necessaria.

• In seguito alla segnalazione di reazioni avverse l’Agenzia Italiana del Farmaco ha raccomandato di non utilizzare i farmaci antinfiammatori non steroidei e in particolare l’acido acetilsalicilico nei bambini sotto i 16 anni per il rischio di sindrome di Reye. Gli unici antipiretici raccomandati nei bambini sono il paracetamolo e l’ibuprofene. L’ibuprofene non è tuttavia raccomandato in caso di varicella o di disidratazione.

• L’uso dei FANS in gravidanza non è raccomandato in quanto i FANS possono causare nel feto una chiusura prematura del dotto arterioso del Botallo. 
  Secondo alcuni studi la somministrazione nel primo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di aborto per una probabile interferenza dei FANS con l’impianto dell’embrione. Questa associazione non è stata osservata con il paracetamolo. 
  Durante il terzo trimestre di gravidanza tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare) e a disfunzione renale che può progredire in insufficienza renale.
  
  
  Fonte: ipasvi.it