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Assistenza infermieristica e monitoraggio del paziente affetto daBroncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Assistenza infermieristica e monitoraggio del paziente affetto da Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Premessa.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una condizione patologica cronica dell’apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione del flusso aereo e parzialmente reversibile a cui contribuiscono in varia misura alterazioni bronchiali del parenchima. 

Circa il 40-50 % dei fumatori sviluppa una BPCO.

La sua prevalenza è maggiore nei paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo, aumenta con l’aumentare dell’età, è in crescita nel sesso femminile.

In Italia fuma il 28,6% dei maschi ed il 20,3% delle donne per un totale di 12.2 milioni di persone.

In Europa il 4-6% degli adulti soffre di Broncopnemopatiacronica ostruttiva clinicamente rilevante. Il 10% dei giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzioni bronchiali e il 3,6 % presenta sintomi con ostruzione bronchiale. Il 50% dei fumatori maschi con sintomatologia ha una età maggiore di 60 anni. Secondo il Ministero della Salute, in base all’analisi delle SDO dei ricoveri ordinari, c’è stato un aumento del numero dei ricoveri per riacutizzazione da BPCO tra lo 0,49% del 2000 e 1,03% nel 2003.

Oggi nel 2014 affrontare il tema delle malattie respiratorie significa avere a che fare con un fenomeno sempre più diffuso nel mondo.

Le patologie respiratorie si trovano ai primi posti come causa di morte a livello mondiale e al terzo in Italia, poiché risultano ancora non ben diagnosticate e sottostimate.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è da considerare una patologia con effetti irreversibili e diagnosticamente tardiva.

Questa malattia comprende oltre alla compromissione del sistema respiratorio anche ad ulteriori complicanze cardiovascolari, metaboliche, neoplastiche e psichiatriche.

Si prevede che nel 2020 la BPCO diventerà la terza causa di morte nel mondo sia per l’invecchiamento della popolazione sia per la diffusione del tabagismo.

Tale patologia spesso viene diagnosticata e non trattata adeguatamente nello stadio iniziale o in quello medio-avanzato, ma solo se ci sono ripetute riacutizzazioni.

I sintomi della BPCO, cioè tosse, catarro, dispnea vengono spesso sottovalutati, poiché considerati una conseguenza del fumo o dell’invecchiamento e per questo trascurati.

Oggi la diagnosi viene fatta attorno ai 50 anni di età solo quando le funzioni respiratorie sono già compromesse.

Secondo la GARD ( Global Alliance against ChronicRespiratory Diseases ) e l’OMS la BPCO è da considerarsi una condizione patologica prevenibile e curabile quindi tutte le istituzioni centrali e locali, gli specialisti pneumologi e tutto il personale sanitario interessato dovrebbero sentirsi responsabili nell’applicarsi su alcune direttive emanate dagli organi sopra citati.

La GARD e l’ OMS sostengono che tutto il compartimento sanitario che si interessa delle patologie respiratorie dovrebbe concentrarsi sui fattori di rischio come il fumo, ma anche sull’educazione sanitaria, sulla diagnosi precoce, sulla formazione professionale del personale, individuare i fattori di rischio per ogni paziente, affinché si giunga a definire una terapia ottimale, mirata e personalizzata.

Bisogna tenere conto dell’importanza dell’educazione terapeutica per l’autogestione da parte del paziente delle proprie condizioni patologiche.

Per gestire e monitorare il paziente BPCO, soprattutto quello che si trova in uno stadio avanzato in cui è presente non solo una marcata compromissione funzionale respiratoria, ma anche alterazioni degli scambi gassosi, la ridotta tolleranza all’esercizio fisico, il crescente livello di dispnea e la presenza di complicanze cardiovascolari, neoplastiche, psichiatriche e metaboliche, c’è bisogno di una équipe formata da un medico specialista, un infermiere specializzato nel settore pneumologico, un fisioterapista e un dietologo.

Introduzione

Gli infermieri hanno un ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento della BPCO, in particolare nel consentire ai soggetti che ne soffrono di adattarsi alla loro condizione e di essere attivi nella gestione della malattia.

Prendere in carico un paziente affetto da BPCO per un infermiere vuol dire mettere in pratica un programma assistenziale che accompagna l’ammalato lungo tutto il decorso della patologia.

 

L’abolizione dei fattori di rischio:

La cessazione dell’abitudine al fumo di tabacco è la prima misura terapeutica essenziale insieme all’assistenza comportamentale e farmacologica.

Insegnare al paziente una dieta equilibrata, raccomandare un’attività fisica costante, verificare che il paziente segua la terapia farmacologica prescritta e la sua efficacia, in tal caso valutare se c’è una variazione dei sintomi, una maggiore tolleranza all’esercizio fisico e la riduzione della dispnea da sforzo. 

L’infermiere deve monitorizzare se la terapia riduce gli episodi di riacutizzazione, quante volte il paziente ricorre all’uso dei broncodilatatori a breve durata e se riesce ad assumere correttamente la terapia inalatoria.

Un buon monitoraggio da parte dell’infermiere può aiutare il medico specialista a capire se la terapia farmacologica e da considerare insoddisfacente o adeguata per quel determinato paziente considerando i sintomo complessivamente, la funzione respiratoria, le complicanze, la comobilità  e la personalità del ammalato.

Monitoraggio fattori di rischio:

L’infermiere può dare consigli e fornire supporto ai pazienti riguardo il miglior modo per smettere di fumare.

Mentre è possibile abolire il fumo di tabacco, per gli altri fattori inquinanti come quelli ambientali e dei luoghi di lavoro è opportuno controllare il rischio se non è possibile eliminarlo.

In uno studio del 2008 è stato dimostrato l’efficacia della consulenza infermieristica da parte del personale sanitario formato e preparato sul problema del tabagismo.

Informare il paziente della gravità del fumo di tabacco e della sua incidenza sulla patologia spesso non si riesce a far interrompere tale abitudine, in tal caso è necessario incoraggiarlo verso uno stile di vita che contrasti la sedentarietà, il sovrappeso e l’isolamento sociale.

Nelle persone affette da BPCO in trattamento farmacologico regolare l’infermiere deve valutare:

• La corretta e regolare assunzione della terapia inalatoria.
• La variazione dei sintomi.
• La frequenza con la quale si ricorre ai broncodilatatori a breve durata come supporto occasionale.
• La frequenza degli episodi di riacutizzazione.
• La frequenza e durata delle ospedalizzazioni.
• Monitorare gli eventi collaterali e avversi.

 

Riabilitazione:

La riabilitazione ha lo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aiuta a stabilizzare e migliorare la malattia, si riduce la dispnea, migliora la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita.

Per ogni paziente  bisogna individuare il programma più adatto, ma solo grazie alla volontà e l’impegno del pazienteche si ottengono dei risultati soddisfacenti.

Dopo un’ attenta valutazione delle funzioni e della disabilità del paziente, come la tolleranza all’esercizio, la dispnea da sforzo, la valutazione psicologica e nutrizionale si può stabilire gli obiettivi che sono il miglioramento della qualità della vita e l’aumento della sopravvivenza.

Esercizio fisico

La riduzione dell’esercizio fisico determina una perdita del tono muscolare con conseguente disabilità, depressione, isolamento sociale e perdita di fiducia in se stessi; tutto è determinato dall’idea che se si riducono gli sforzi si può evitare la sensazione spiacevole della dispnea.

L’infermiere deve consigliare e insegnare ai pazienti che l’attività fisica basata su semplici esercizi di ginnastica migliorano la loro condizione di salute e la loro qualità della vita.

Tale ginnastica, integrata con delle passeggiate,  è utile per rafforzare la muscolatura degli arti superiori e inferiori.

Riacutizzazioni.

La riacutizzazione è la modificazione dei sintomi abituali del pz. come la dispnea, la tosse e l’espettorato e in presenza di essa c’è il bisogno di una revisione della terapia farmacologica in atto.

Le continua riacutizzazioni lasciano il pz. Il condizioni di inabilità fisica e rappresentano la principale causa di visite mediche, di ospedalizzazione e di morte.

Il costo di gestione della BPCO è da ricondurre per il 70% al costo delle riacutizzazioni e il particolare ai giorni di degenza.

In tali situazioni bisogna modificare i dosaggi della terapia farmacologica utilizzata per la fase stabile con l’aggiunta di antibiotici e cortisonici per via sistemica è utile educare il paziente a intervenire prontamente sui sintomi di una riacutizzazione, con l’utilizzo di broncodilatatori per via inalatoria e l’assunzione corretta dell’ossigenoterapia con controllo ossimetrico.

Durante una riacutizzazione l’infermiere deve verificare un’attenta anamnesi infermieristica per verificare la loro frequenza, l’aumento notevole della dispnea o l’insorgenza di nuovi sintomi come cianosi, edemi periferici, aritmie cardiache.

L’infermiere deve verificare se è presente un aggravamento dell’ipossiemia e della ipercapnia.

L’operatore sanitario deve annotare se ci sono alterazioni dello stato mentale del paziente e se è presente l’assistenza da parte della famiglia; di fatto un controllo inadeguato della terapia e delle cattive abitudini del malato da parte dei familiari può determinare una riacutizzazione, anche letale per il paziente.

E ‘ utile consigliare una scorta di antibiotici e cortisonici da tenere a casa come autogestione per affrontare una improvvisa riacutizzazione; l’uso di questi farmaci deve essere monitorato prendendo contatti con il medico specialista che ha in cura il pz.

Istruzioni al paziente sulla terapia farmacologica:

Poiché non ci sono cure particolari per la maggior parte delle malattie respiratorie croniche, trattamenti e terapia farmacologica devono essere pianificati individualmente in rapporto agli obbiettivi personali, stile di vita, la performance respiratoria, la risposta ai farmaci. Il paziente deve assumersi la responsabilità dell’autogestione del regime terapeutico, pertanto non deve essere a conoscenza solo della posologia dei farmaci, ma anche in grado di prendere decisioni sul piano terapeutico, imparando a monitorizzare la sua risposta ai medicinali, a determinare se e quando sono necessari aggiustamenti posologici o un’assistenza più qualificata.

Compiti dell’infermiere

• Individuare la figura del care-giver.
• Raccogliere i dati verificare la compliance del pz.al programma terapeutico.
• Rilevare i parametri vitali: P.A, F.C,  SaO2, peso corporeo, respirazione e segni di affaticamento.
• L’autogestione della patologia.
• Educazione sanitaria sugli stili di vita corretti e verificare il tipo di alimentazione.

Obiettivi dell’assistenza nursing

• Alleviare i sintomi
• Rallentare la progressione della patologia
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e trattare le complicanze
• Prevenire e trattare le riacutizzazioni
• Ridurre la mortalità

Il piano di insegnamento al paziente prevede:

 

➢ Informazioni sull’effetto, la durata, i metodi di somministrazione e gli effetti collaterali dei medicinali prescritti.
➢ Istruzioni e pratica nel corretto utilizzo dell’aerosol spray inalatore per un rilascio ottimale del farmaco nell’albero bronchiale, tramite il distanziatore applicato allo spray,che funziona da camera per aerosol, la quale permette al farmaco di giungere più facilmente nelle vie aeree basse.
➢ Sviluppare una tabella personale studiata con durata, azione, orari e dosi dei farmaci.

L’efficacia dell’infermiere nell’istruire il paziente è dimostrato da diversi studi, in cui un programma d’insegnamento strutturato può avere l’effetto di ridurre il numero di ricoveri, oltre che la durata dell’eventuale ricovero.

Il paziente in crisi respiratoria e assistenza infermieristica.

 

1)Valutazione iniziale:

➢ Rilevare la frequenza respiratoria, la profondità e la postura del paziente.
➢ Valutare le eventuali anomalie notate durante l’inspirazione e l’auscultazione del torace.
➢ Rilevare la presenza di cianosi, dispnea o tosse.

2)Pianificazione:

    Rilevare i parametri vitali:

➢ Frequenza respiratoria
➢ Polso
➢ P.A.
➢ SAO2
➢ T.C.

3) Restare accanto al paziente angosciato e distrarlo, se possibile. 

4) Essere calmi e rassicuranti con il paziente.

5) Mettere il paziente nella posizione per lui più comoda; forse seduto o in posizione eretta. 

6) Incoraggiare il paziente a fare esercizi di respirazione e di rilassamento. 

7) Chiedere ad un altro infermiere di chiamare il medico.

8) Prendere un accesso venoso.

9) Monitorare la SAO2 mentre si attende il medico.

 

 

Qualità della vita

Le patologie respiratorie come la BPCO in base al loro livello di gravità possono interferire con le attività giornaliere più semplici per un paziente come parlare, vestirsi, lavarsi, causare disturbi del sonno e indurre un progressivo stadio di invalidità. Come mostrano i risultati dell’indagine TARGET la maggior parte dei pazienti non è in grado di gestire la propria malattia, poiché non è stato educato  bene sulla terapia prescritta.

Il 64% dei pazienti BPCO non conosce e non sa valutare l’utilizzo dei broncodilatatori, mentre il 40% non sa individuare i farmaci antinfiammatori tra quelli che assume normalmente.

E ‘ molto bassa la percentuale dei pazienti che assume i farmaci di mantenimento per un lungo periodo.

Solo il 61% aderisce regolarmente alla terapia, mentre il 67% dichiara di avere ricevuto istruzioni su come usare i farmaci inalatori.

 

Nutrizione

Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di malnutrizione.

La malnutrizione colpisce spesso il paziente con BPCO; in questi soggetti si presenta in modo subdolo e causa un peggioramento delle condizioni cliniche, con aumento delle complicanze e della mortalità. 

In questi soggetti possiamo avere esami ematici quasi sempre nella norma anche per molti mesi e in alcuni pazienti viene associata ad un peso normale una perdita significativa della massa magra.

In ogni caso, nei pazienti con BPCO la perdita di massa muscolare secondaria a malnutrizione, è stata riportata nel 20-35% dei casi ed è associata ad una riduzione della capacità ventilatoria
Il calo ponderale, che è dovuto al ridotto introito calorico peggiora la funzionalità respiratoria sia per le alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare sia per la perdita del tessuto muscolare stesso. La riduzione della massa diaframmatica dei polmoni, così come la riduzione del peso polmonare e dell’elasticità secondari alla malnutrizione, determinano una diminuzione della forza dei muscoli respiratori, della ventilazione massimale e della capacità vitale.

Nel caso di una iponutrizione media (con Indice di Massa Corporea, BMI<18 kg/m2) è possibile intervenire offrendo una quantità di cibo per via naturale, associata da “integratori” alimentari. 

Se uno dei rischi è quello di iponutrire il paziente per una scarsa sensibilità clinica, un rischio altrettanto grave è quello di ipernutrire. Infatti le fonti caloriche non proteiche (glucidi e lipidi) sono in grado di influenzare il quoziente respiratorio modificando sia il consumo di O2 che la produzione di CO2. E’ infatti patrimonio comune il riconoscere come, rispetto all’ossidazione del glucosio, le proteine richiedano l’1% in più di O2/kcal mentre l’ossidazione dei lipidi ne richiede il 7,4% in più. E come, al contrario, la produzione di CO2rispetto al glucosio, sia ridotta con le proteine del 6,6% mentre con i lipidi lo sia del 24%. 
Su questa base sono nati sia integratori orali che formule per NE specifiche per pneumopatici in cui la concentrazione di lipidi rappresenta circa il 50% della quota calorica totale.

Alcune carenze vitaminiche possono ulteriormente peggiorare la salute polmonare di chi soffre di broncopneumopatiacronica ostruttiva (BPCO) e per questo motivo sarebbe utile rivedere la dieta di chi presenta questa malattia respiratoria cronica per verificare l’assenza di deficit nutrizionali. 

L’infermiere ha il compito di educare il paziente a seguire un nutrizione corretta con un alto contenuto di proteine e carboidrati, evitando cibi ricchi di sale e grassi.

Il paziente deve assumere cibi ricchi di vitamine A,C ed E utili come protezione del tessuto polmonare, mentre la vitamina D giova ai pazienti sottopeso.

I pazienti devono essere incoraggiati ad assumere pasti piccoli e frequenti, a cui associare integratori alimentari da consumare durante l’arco della giornata.

Cosa può consigliare l’infermiere per l’alimentazione al paziente con BPCO

 

• Chiedere ai familiari di comprare e preparare alimentisalutari. 
• Mangiare molta frutta e verdura. 
• Mangiare cibi che contengono proteine, come carne, pesce, uova, latte.
• Se si ha il fiato corto, mangiare più lentamente.
• Parlare di meno.
• Se si è subito sazi, scegliere cibi più leggeri e mangiare meno e più frequentemente.
• Se si è in sovrappeso, perdere i chili di troppo, infatti più si è pesanti meno si riesce a respirare e a muoversi.
• Se si è sottopeso cercare di mangiare di più in modo da acquistare peso e stare meglio.

 

Conclusione 

La BPCO è un problema di sanità pubblica a livello mondiale.

Tale problema presenta degli ostacoli nel campo della diagnosi, del trattamento, del rapporto medico-paziente, dell’informazione e dell’educazione sanitaria e terapeutica.

Contrastare le malattie respiratorie croniche ostruttive è possibile solo se tutte le parti interessate svolgono il loro ruolo seguendo le procedure per raggiungere i vari traguardi dal punto di vista umano, sanitario, sociale e economico.

Secondo l’OMS è utile organizzare corsi di formazione per il personale sanitario riguardo all’assistenza per il paziente BPCO.

C’è bisogno ed è utile organizzare corsi di educazione sanitaria sia per pazienti che per i familiari per migliorare la compliance alla terapia e alle varie raccomandazioni.

 

 

 

Bibliografia:

• Management della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) nei pazienti anziani GIMBE 2004
• La gestione clinica integrata della BPCO a cura Burson – Marsteller Settembre 2011
• CHRONIC CARE MODEL: ASSISTENZA AL PAZIENTE CRONICO CON BPCO /INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• Confronto Professionale n.2/2012 Collegio di Ancona – Gestione infermieristica della BPCO Luca Dignani
• Asma e BPCO: attese e prospettive delle associazioni dei pazienti. Mariadelaide Franci- Carlo Filippo Tesi.
• Assistenza infermieristica: l’avidence based nursing C.S. reparto di geriatria / UCSI Fondazione Poliambulanza Brescia 18 – 19 Ottobre 2007
• La gestione clinica integrata della BPCO Linee guida 2013 AIMAR – AIPO – SIMER – SIMG
• I costi della Broncopneopatia cronica ostruttiva in Italia.
• Presentazione della prima fase dello studio ICE 2004(Italian Costs for Exacerbations in COPD)

 

Maxmiliano Cotugno (Fondazione S. Maugeri IRCCS Telese Terme)


Riproduzione RISERVATA ©

 


1 commento:

  1. Complimenti per l'articolo molto dettagliato e scrupoloso. Grazie quotidiano infermieri ed al collega Cotugno.

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