L’esercizio abusivo di professione infermieristica. Un caso

La definizione dei rapporti che intercorrono tra infermiere e operatore di supporto ha rivestito in questi ultimi anni un’importanza crescente, specie in riferimento a quei momenti in cui tali figure oltre a incontrarsi, devono più specificatamente integrarsi.

Questo articolo è dedicato al commento di una sentenza della Cassazione Penale[1], riguardante un operatore di supporto condannato in primo grado per esercizio abusivo di professione infermieristica, per aver somministrato un farmaco (il gardenale) e per aver falsificato la firma di un’infermiera sul relativo registro di carico e scarico.

La Suprema Corte ha annullato la sentenza della Corte d’Appello ritenendo che il fatto non sussista.

Al fine di comprendere i vari passaggi di quanto accaduto, si procede ad una sintesi dei fatti.

Così come detto, l’operatore di supporto veniva condannato in primo grado per il reato di esercizio abusivo della professione infermieristica, sia per aver somministrato il suddetto farmaco (gardenale) che per aver falsificato la firma sul registro di carico e scarico del farmaco. La Corte d’Appello (secondo grado di giudizio) ha ritenuto che l’esercizio abusivo della professione d’infermiere venga integrato “non già dal compimento di attività tecniche riservate esclusivamente agli abilitati, ma dalla mera apposizione di alcune firme sul registro di scarico del medicinale”. 

“La Corte condivide inoltre l'orientamento del primo giudice, secondo il quale rilevante ai fini dell'integrazione del delitto di cui all'art. 348 c.p. non è il fatto che l'imputato […] abbia o meno somministrato il gardenale, visto che tale medicinale non necessita di particolare abilità infermieristica potendo anche essere autosomministrato, ma il fatto che l'imputato abbia svolto un'attività rientrante nella competenza degli infermieri professionali, quale lo scarico dei medicinali somministrati ai pazienti”. Per questo motivo la condanna di esercizio abusivo veniva sì confermata, ma solo per aver apposto la firma e non per aver somministrato il farmaco.

La Corte di Cassazione ha stabilito che è corretta e coerente con i prevalenti indirizzi giurisprudenziali la decisione operata dalla Corte d’Appello, nella parte in cui esclude che la somministrazione del farmaco gardenale possa integrare il reato di esercizio abusivo della professione. Nel contempo, la Cassazione annullava la condanna anche per la falsificazione della firma, adducendo le seguenti motivazioni: “indipendentemente dalla natura e dalla finalità che può rivestire l’annotazione su registro dell’avvenuta somministrazione del farmaco, una simile attività non richiede particolari requisiti di competenza tecnica tipici della professione di infermiere. L’annotazione a registro è un’attività susseguente alla somministrazione del farmaco e ad essa condizionata, per cui non è logico pretendere che essa sia effettuata da infermieri professionali, cui tuttavia non è riservato alcun compito esclusivo per la somministrazione del farmaco. Il cosiddetto ‘scarico’ del medicinale può quindi essere inquadrato, al più, fra quegli atti che pur difettando di tipicità nel senso sopra indicato, rientrano tuttavia fra gli atti connessi all’attività professionale”.

Ne deriva che, con questa sentenza, la Cassazione ha stabilito che gli atti caratteristici strumentali appaiono comunque inidonei a configurare il reato di esercizio abusivo della professione nei casi, come quello deciso, in cui si registra l’assenza dei caratteri della continuità e della professionalità. Quindi la Corte di Cassazione ha annullato senza rinvio la condanna, perché il fatto non sussiste.

È bene chiarire da principio che il metodo di analisi del caso utilizzato dalla Suprema Corte è di tipo deduttivo. In altri termini, seguendo il ragionamento deduttivo si parte da una o più premesse teoriche di carattere generale e attraverso l'osservazione dei fenomeni si arriva a dedurre delle condizioni particolari che ne siano la logica conseguenza. Questo metodo è efficace, però, solo ed esclusivamente se l’affermazione generale di partenza è vera.

Da un’analisi delle premesse generali addotte dalla Cassazione troviamo due importanti affermazioni da cui la stessa deduce la nullità della sentenza impugnata:

al punto 13 della sentenza si afferma: “[…] si è ritenuto che non debbano rispondere del delitto in esame i soggetti che […] si limitino alla somministrazione di farmaci ed alla pratica delle iniezioni sottocutanee, non richiedendo tali operazioni specifiche nozioni o particolari abilità o conoscenze specifiche. Corretta e coerente con i prevalenti indirizzi giurisprudenziali appare […] la decisione operata dalla Corte d'Appello di Salerno, nella parte in cui esclude che la somministrazione del farmaco gardenale potesse integrare il reato di esercizio abusivo della professione”;

al punto 15 si dice “[…] in assenza di qualsivoglia spiegazione offerta dai giudici di merito, il collegio non può esimersi dall'osservare che, indipendentemente dalla natura e dalla finalità che può rivestire l’annotazione su registro dell’avvenuta somministrazione del farmaco, una simile attività non richiede particolari requisiti di competenza tecnica tipici della professione di infermiere. L'annotazione a registro è poi un’attività susseguente alla somministrazione del farmaco e ad essa condizionata. Ora, non sembra rispondente a canoni logici pretendere che essa sia effettuata da infermieri professionali, cui tuttavia non è riservato alcun compito esclusivo per la somministrazione del farmaco, compito che - esso solo - potrebbe assicurare l'effettività di un controllo sulle modalità, sui tempi, e sulla correttezza della somministrazione. Il collegio ritiene pertanto che il cosiddetto ‘scarico’ del medicinale possa essere inquadrato, al più, fra quegli atti che, pur difettando di tipicità nel senso sopra indicato, rientrano tuttavia fra gli atti connessi all'attività professionale”;

ancora: al punto 16 si afferma che, secondo un orientamento giurisprudenziale minoritario[2], gli atti strumentalmente connessi agli atti tipici della professione(atti c.d. “caratteristici”, da tener distinti dagli atti riservati)possono assumere rilievo ai fini della configurabilità del reato di cui all'art. 348 c.p. Essi, però, secondo la stessa interpretazione minoritaria qui citata, sono suscettibili di valutazione ai fini della configurabilità del reato solo a condizione che vengano compiuti in modo continuativo e professionale.

Le premesse generali addotte dalla Cassazione, necessarie per il ragionamento deduttivo conseguente, risultano errateper i seguenti motivi:

1. non è vero, aldilà dei “prevalenti indirizzi giurisprudenziali”, di cui si avvale la Suprema Corte a giustificazione della decisione, che la somministrazione di farmaci e la pratica delle iniezioni sottocutanee non richiedendo specifiche nozioni o particolari abilità o conoscenze specifiche. Infatti, ci duole rammentare che il profilo professionale, Dm 739/94, richiamato dalla legge n. 42 del 1999, chiarisce, senza equivoci o interpretazioni, che l’infermiere “garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche”, locuzione che non si rintraccia in alcun altro profilo di professioni sanitarie o socio sanitarie. L’atto del somministrare, infatti, presume sia la capacità di valutare le condizioni cliniche della persona a cui è rivolta la prescrizione, sia di decidere, per esempio, di mettere in atto altre risorse, laddove le circostanze lo richiedano. Capacità, quest’ultime, che si acquisiscono mediante lo studio di talune discipline quali la farmacocinetica e la farmacodinamica. È pertanto inaccettabile l’ipotesi secondo cui la somministrazione di un farmaco non richieda “specifiche nozioni o particolari abilità o conoscenze specifiche”;

2. per quanto riguarda la liceità dell’annotazione sul registro di scarico da parte dell’operatore di supporto, giustamente indicata come “un’attività susseguente alla somministrazione del farmaco e ad essa condizionata”, risulta inaccettabile che tale attività sia considerata solo alla stregua di una banale annotazione per gli stessi motivi di cui sopra, volendo in questo modo ricalcare la stessa deducibilità utilizzata dalla Suprema Corte. Vale la pena ricordare, che la legge n. 49/06 (si noti che la sentenza in esame è cronologicamente successiva) introduce importanti modifiche al Testo unico in materia di stupefacenti di cui al Dpr 309/90, la quale prevede l’obbligo di carico e scarico dei farmaci sostitutivi degli stupefacenti, tra cui la categoria dei barbiturici. Il registro di carico-scarico dei farmaci stupefacenti serve ad avere innanzitutto un controllo sulla quantità in giacenza, a tutela che non vengano sottratti per fini diversi. A conferma di ciò si sottolinea che l’infermiere è tenuto ad indicare le eventuali “unità di farmaco” che non risultino in giacenza perché in qualche modo inutilizzabili (per esempio in caso di rottura di una fiala o perché ne è sopravvenuta la scadenza). L’atto di controllo/verifica, affinché non si duplichi la terapia, avviene invece mediante l’apposizione della firma dell’infermiere sulla scheda di terapia (ove tra l’altro sono riportati i criteri di somministrazione del farmaco in oggetto) e non sul registro di carico-scarico. È talmente vero quanto affermato che non vi è dubbio alcuno che tale registro sia da considerarsi “atto pubblico”, in quanto redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle proprie attribuzioni e vidimato dal Direttore sanitario, o da un suo delegato, che provvede alla sua distribuzione. Questa parte è stata recentemente integrata dalla legge 8 febbraio 2001, n. 12 e successive circolari, che ha previsto la conservazione del registro di carico e scarico per due anni dall’ultima registrazione, in ciascuna unità operativa, a cura del responsabile dell’assistenza infermieristica;

3. è chiara la ratio della norma: contemperare il controllo accurato della disciplina degli stupefacenti, con la necessità, parimenti riconosciuta dallo stesso legislatore in maniera chiara, legata all’utilizzazione terapeutica delle medesime sostanze. Appare chiaro, dunque, che lo scarico di questo farmaco non rappresenta un atto formale per “evitare che gli operatori succedenti nei turni potessero duplicare la terapia”, bensì un atto importante, che rientra a pieno titolo nel processo terapeutico di somministrazione e registrazione delle terapie;

4. per quanto riguarda l’autosomministrabilità del farmaco, ci si chiede a quale tipo di classificazione abbia fatto ricorso la Corte territoriale nel dichiararne l’effettiva natura del gardenale. L’espressione farmaco di autosomministrazione è forse assimilabile alla definizione farmaci di automedicazione? L’assimilazione dei due termini non è plausibile, posto che il farmaco in questione è vendibile solo previa esibizione di ricetta medica[3]. Se il termine viene dunque utilizzato nel suo significato più stretto, e cioè la possibilità da parte della persona di determinarne autonomamente la somministrazione, ne deriva come conseguenza logica che l’operatore di supporto possasomministrare la maggior parte dei farmaci e che, allo stesso tempo, possa spuntarli nei registri appositi. Affermazione quantomeno pericolosa. Sembra quasi che la Corte territoriale utilizzi il termine autosomministrabile a sinonimo diinnocuo, cosa nell’eventualità contestabile, se si pensa a farmaci come la morfina, ugualmente autosomministrabili, ma non per questo innocui. Senza alcuna volontà di fare inutili ipotesi, si chiede quale sarebbe stata la posizione del giudice se la somministrazione di quella dose di gardenale avesse, per qualsivoglia motivo, cagionato la morte del paziente. L’ipotesi più probabile sarebbe stata quella di omicidio colposo causato da imperizia, poiché l’atto terapeutico (somministrazione) è stato posto in essere da un soggetto non abilitato alla somministrazione della terapia in questione.

La perizia è il connubio fra conoscenze teoriche e abilità pratiche. Essa è più in generale la competenza con cui si esegue un atto/prestazione. Con quali motivazioni il giudice avrebbe potuto non ritenere responsabile l’Oss, il quale in modo autonomo procede alla somministrazione delle terapie senza possedere di fatto tale competenza?  Bisogna inoltre chiarire che il far assumere non equivale al somministrare (Benci, 2002). La prima attività è rivolta unicamente ad aiutare o ad accertare che il paziente assuma la terapia, mentre la seconda comporta una serie di valutazioni, relative per esempio all’appropriatezza di dosaggio, di orario, di indicazione, di eventuali effetti collaterali possibili e valutabili a volte solo successivamente l’avvenuta prescrizione medica. La seconda attività (la somministrazione) può avvenire solo da parte dell’infermiere, o sotto la sua responsabilità per alcuni casi specifici, il quale in caso di erronea valutazione delle circostanze ne sarà responsabile. Non potrebbe essere altrimenti posto che è l’infermiere che deve garantire la corretta esecuzione delle prescrizioni terapeutiche e non l’operatore di supporto.

A tal proposito si è espressa anche la giurisprudenza amministrativa così come statuito dal Tar[4] della Regione Toscana e dal Consiglio di Stato il quale afferma che “…la somministrazione di medicine particolari (antiepilettici, cardiotonici psicofarmaci) a soggetti disabili, richiede la valutazione del momento della loro somministrazione e perciò una qualificazione, oltre che esperienza professionale non posseduta dagli interessati (Asa). Con la conseguenza che la somministrazione di tali farmaci è del tutto estranea ai compiti di personale con qualifiche diverse da quelle infermieristiche, ribadendo che “se pure la somministrazione dei farmaci prescritti non richiede la qualifica di infermiere professionale, ma è pur sempre necessaria per lo meno quella di infermiere generico ai sensi del’art. 6, comma 1 punto 8), Dpr 14 marzo 1974 n. 225, che comunque non è posseduta dai ricorrenti originari[5]”.

Quanto commentato è a dimostrazione del fatto che non sempre il rigore metodologico delle sentenze può essere incondizionatamente dato per scontato. Si ritiene, infatti, che le vicende oggetto di valutazione da parte della Magistratura non si possano sempre considerare una rappresentazione fedele dell’ampio problema costituito dalla responsabilità professionale degli infermieri. Esse piuttosto rappresentano lapatologia della professionalità sulla quale è bene riflettere: l'insegnamento fondamentale che può derivare sta nella considerazione secondo cui la giurisprudenza può assumere un valore formativo solo se letta in modo comparato con le norme deontologiche e le competenze professionali. Qualsiasi altro modo di procedere, infatti, sarebbe privo di fondamento sostanziale: da un lato perché la realtà dei casi e dell'esperienza concreta non possono essere ricondotti a modelli rigidi; dall'altro perché, come detto, il rigore metodologico delle sentenze non può essere incondizionatamente dato per scontato.

Certamente un valido contributo nel dirimere le controversie di carattere giuridico, circa l’effettiva sussistenza dei presupposti alla base della fattispecie di reato, riconducibile all’esercizio abusivo della professione infermieristica, potrebbe provenire dai Collegi Ipasvi, i quali, come auspicabile, dovrebbero forse prendere parte ai processi in materia. In tal modo, taluni orientamenti della giurisprudenza non conformi alla realtà fattuale potrebbero essere finalmente mediati, arrivando ad esprimere giudizi più corretti.

Gli organi giudicanti, inoltre, potrebbero essere sensibilizzati circa l’opportunità e l’importanza di coinvolgere nei giudizi anche infermieri forensi, e non solo medici legali, quali periti chiamati a pronunciarsi su cause che riguardano appunto il vivere e l’agire quotidiano dell’infermiere. In considerazione, infatti ,dei presupposti secondo cui “la perizia è ammessa quando occorre svolgere […] valutazioni che richiedono specifiche competenze tecniche, scientifiche […]”[6] e che la nomina del perito da parte del giudice avviene tramite “gli appositi albi o tra le persone fornite di particolare competenza nella specifica disciplina”[7], ci si chiede chi, più di un infermiere, possieda le suddette particolari capacità e competenze per addurre delle valutazioni nella specifica disciplina infermieristica.

Se è vero, così come sostiene Aristotele, che “si può agire con giustizia solo se si conoscono il soggetto, i mezzi e lo scopo dell’azione” che si giudica, allora più che mai risulta indispensabile il coinvolgimento degli infermieri forensi, i quali conoscono il soggetto (la professione infermieristica), i mezzi (cioè le reali circostanze in cui l’infermiere opera) e lo scopo dell’azione (cioè le eventuali prestazioni/atti in esame ed il razionale scientifico che le sottendono). Diversamente l’agire professionale adeguato unicamente alle sentenze del giudice penale, senza una lettura critica e sistematica delle stesse, potrebbe enfatizzare la prospettiva negativa della responsabilità; prospettiva nella quale il confronto tra i professionisti resta comunque teso, poiché ciascuno cerca di giustificare il proprio comportamento censurato di inadeguatezza o illiceità, spostandone le conseguenze su altri.

Tale visione della responsabilità non risulta assolutamente in linea con quanto richiamato dal Codice deontologico della professione infermieristica, il quale guida ed esorta l'infermiere “nello sviluppo e nel comportamento eticamente responsabile”, indicando che l'assistenza infermieristica è al“servizio alla persona e alla collettività” e precisando ancora che la responsabilità dell'infermiere consiste nel “curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo”.

Note

[1] Cassazione Penale sez. VI n. 26829 del 29 luglio 2006

[2] Cassazione. n 49 Rivista 223215, 08/10/2002 - 08/01/2003, sezione VI, Notaristefano

[3] Farmaci SOP (senza obbligo di ricetta medica) e OTC (Farmaci da banco o di automedicazione)

[4] Tar Toscana, II sez., sentenza 11 giugno 1998, n. 552

[5] Consiglio di Stato - Sez. V, Sent. n. 1384 del 09.03.2010

[6] Art. 220 comma 1 c.p.p.

[7] Art. 221 c.p.p.

Fonte Ipasvi

di Zagari (1), Chiara Caccavale (2)

(1) Giurista esperto di Diritto sanitario

(2) Infermiera, IRCCS “E. Medea” Bosisio Parini (LC)