Il Primary Nursing

Si chiama «Primary nursing» perché è stato inventato dall'americana Marie Manthey e diffuso in Usa e nell'area anglosassone.
Consiste nell'affidare ogni paziente ad un infermiere di riferimento per tutta la durata del ricovero. L'infermiere è responsabile 24 ore su 24 dell'assistenza di quel paziente, perciò programma e dispone tutti gli interventi che in sua assenza i colleghi, durante la turnazione, devono fare. In pratica si dice addio al disagio di ammalati e famigliari di non sapere a chi chiedere informazioni sulle cure, perché l'infermiere «primary» fa anche da tramite tra medico e famiglia.

Il primary  nurse si assume le responsabilità dei risultati assistenziali invece dell’intera équipe o della caposala, come succede nel team nursing. Egli valuta l’efficacia degli interventi assistenziali e del piano di assistenza.
Il numero di pazienti, di cui è responsabile, varia in funzione della durata della degenza, della complessità delle cure, del numero di personale di supporto, dei turni di lavoro: generalmente va da un minimo di tre ad un massimo di sei.
Associate nurse vengono chiamati gli infermieri diplomati collaboratori. Essi assistono i pazienti seguendo il piano di assistenza sviluppato dal primary  nurse, quando questi non è in servizio. Gli infermieri collaboratori sono tenuti ad informare il primary  nurse delle variazioni rispetto all’assistenza pianificata.  In ogni turno di servizio vi sono presenti sempre  un primary nurse e  uno o più associate nurse. Il primary  nurse può nello stesso turno essere primary  nurse per il suo gruppo di pazienti e associate nurse per  altri. Ci sono però alcune figure che svolgono soltanto il ruolo di associate nurse, questi possono essere infermieri neo- diplomati o neo-assunti, infermieri che lavorano in part-time, infermieri con licenza (LPN).
Il primary  nurse essendo contemporaneamente pianificatore ed erogatore dell’assistenza, oltre a decidere come devono essere amministrate le cure del paziente preso in carico, eroga direttamente assistenza quando è possibile e, soprattutto, quando è necessario.
Sono tre le aree  in cui  al primary  nurse è richiesto  maggiormente l’esercizio della sua responsabilità.

I. ha la responsabilità di rendere disponibili le informazioni cliniche di cui gli altri abbisognano per un’ assistenza intelligente del  paziente in sua assenza. Egli deve essere capace di individuare le informazioni essenziali da trasmettere agli altri. Le aree di informazione non possono essere definite a priori, ma vengono decise dall’infermiere in base al tipo di paziente. Ci sono casi in cui è necessario trasmettere informazioni di tipo clinico, altre volte è più importante fare conoscere i problemi psico-sociali del paziente.
II. è responsabile della gestione dell’assistenza e deve far sì che le informazioni a disposizione degli altri infermieri siano sotto forma di istruzioni. L’applicazione del processo del nursing e la formulazione del piano di cura aiuta l’infermiere ad assolvere questo tipo di responsabilità. Il primary  nurse raccoglie le informazioni usando qualsiasi tipo di fonte a sua disposizione, il paziente, i familiari, il medico, la cartella clinica e in base ai dati raccolti sviluppa un piano di cura preliminare. È indispensabile nei limiti del possibile che i pazienti e i loro familiari siano resi partecipi al piano di cure ed è incombenza del primary  nurse educare i pazienti affinché il loro contributo al piano di cura sia significativo e utile. Le istruzioni lasciate in consegna dal primary  nurse devono essere seguite dagli altri infermieri durante la sua assenza a meno che non si verifica una alterazione delle condizioni cliniche del paziente, in questo caso le istruzioni del primary  nurse possono essere modificate e adeguate alla nuova situazione informandolo in anticipo, quando è possibile.
III.  La terza area di responsabilità del primary  nurse è la pianificazione delle dimissioni. È compito suo badare che il paziente o chi si prenderà cura di lui alla dimissione sia in grado di farlo in modo sicuro ed efficace. Lo strumento che può essere utilizzato a tale scopo è la lettera di dimissione, supportato eventualmente da un contatto telefonico con l’infermiere domiciliare che si prenderà in carico il paziente.
Fondamentale è il  ruolo del primary nurse  nella comunicazione con il paziente e la sua famiglia. Attraverso una corretta e attenta comunicazione potrà conoscere bene la personalità del paziente e i suoi bisogni e sarà in grado di riconoscere e di discernere il bisogno di informazioni del paziente e di rispondervi nel momento e nel modo più appropriato. Molto importante è che il primary  nurse mantenga una relazione terapeutica con il paziente: qualora essa non venga raggiunta o non si riesce a mantenerla è bene pensare ad una nuova assegnazione del paziente. La nuova assegnazione deve essere fatta senza sentimenti punitivi nei confronti del paziente o dell’infermiere.


I RISULTATI DEL PRIMARY NURSING

Il  primary  nursing garantisce la continuità delle cure, la personalizzazione  e la globalità dell’assistenza nonché la soddisfazione dei pazienti.
Molti studi condotti negli Stati Uniti dimostrano che con il  primary  nursing   aumenta sia la soddisfazione  dello staff assistenziale che quella del paziente. Forse  il primary  nursing  incrementando  la visibilità della competenza e della performance individuale (Ventura et al. 1982, Pearson 1983), facilita un altissimo livello di qualità (Manthey 1980), specialmente in quegli aspetti dell’assistenza che riflettono la filosofia del primary  nursing.
Uno dei principali svantaggi individuato nel primary  nursing è che l’infermiere primary nurse  lavora da solo o, per meglio dire, egli ha ogni responsabilità sull’esito delle cure del paziente preso in carico. Per questo motivo è difficile per un neo-diplomato o un neo-assunto adempiere al ruolo di primary  nurse, inoltre,  questo è stato il motivo principale che ha spinto negli anni ‘90 molte istituzioni sanitarie  negli USA a revisionare i due principali modelli assistenziali, primary nursing e team nursing.  I due modelli sono stati spesso miscelati  sintetizzando i punti di forza di ciascun modello e creando un nuovo modello assistenziale chiamato nursing modulare o per settori.
L’espletazione della propria funzione in maniera quasi autonoma e indipendente, comporta una profonda e ampia competenza clinica e potrebbe non garantire lo stesso grado di assistenza a tutti i pazienti essendo l’assistenza il risultato  della performance del singolo infermiere, “così, se un paziente viene affidato ad un infermiere meno capace, a volte può essere assistito in modo peggiore, che se fosse stato affidato a più persone”.
M.  Manthey sostiene che la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti è determinata dalla performance dei singoli all’interno del sistema. La qualità del servizio, quindi, in una organizzazione di primary  nursing può essere buona o non-buona, globale o incompleta, coordinata o spasmodica, personalizzata o standardizzata, creativa o di routine.
La Manthey  in pratica sostiene che non è solo il modello organizzativo che fa la differenza, ma molto dipende dalle competenze degli individui. Molte persone, invece,  hanno erroneamente equiparato il concetto di modello organizzativo con il concetto di qualità delle cure.
Il lavorare “da soli” implica anche un investimento in termini di tempo, energia ed emozioni. In alcuni studi è risultato che gli investimenti superavano i benefici (Hylands e Sarnavka 1984), in uno studio di tre reparti dove si è applicato il primary nursing,  due reparti su tre, dopo sei mesi, si sono riconvertiti al team nursing (Fairbanks 1980). In un altro studio condotto da Chavigny e Lewis (1984), lo staff infermieristico trovava il modello del primary nursing molto difficile e stressante ed il 73% dello staff sosteneva che non deve essere adottato come modello assistenziale.
Oltre che per lo stress degli operatori, in letteratura vengono riportate variazioni del modello primary nursing in risposta alle variazioni  del carico del lavoro, come ad esempio fluttuazioni dello staff e riduzione del numero degli operatori nello staff assistenziale. A causa di ciò, in particolare durante la notte e nei fine settimana[31], gli infermieri sono costretti a  riorganizzarsi secondo il modello team nursing o il modello per compiti.
Molti studi sono stati condotti in USA negli anni ’80 sforzandosi di fissare una relazione tra il primary  nursing e la qualità delle cure, a parte uno studio di Giovanetti 1980 in cui risulta che le modalità di assistenza non influenza la qualità delle cura, in ben cinque progetti di ricerca è stato rilevato un significativo aumento della qualità di tutti gli aspetti dell’assistenza in relazione all’implementazione del primary  nursing. Gli studi esaminati mostravano un alto grado di congruenza nella percezione della qualità, che si evidenziava nella maggiore soddisfazione dello staff assistenziale e del paziente misurati attraverso i seguenti strumenti: Quality Patient Care Scale, Slater  Nursing Compentencies Rating Scale,  Phaneuf’s Nursing Audit and the Rush Medicus Tool.
Per quanto riguarda la soddisfazione dello staff assistenziale, su otto studi condotti negli USA, solo quattro mostrano un aumento della soddisfazione legata all’implementazione del primary  nursing. Nel lavoro di Giovannetti la maggiore soddisfazione è legata alla non applicazione della figura della caposala in quel particolare contesto, in cui esso è stato implementato;  mentre nel progetto di Sellick et al. l’aumento della soddisfazione è attribuito all’enfatizzazione di quegli aspetti del lavoro, legati alla filosofia del primary  nursing. Al contrario, Hedegus constata che la soddisfazione dovuta all’implementazione del primary  nursing è dovuta più a fattori igienici che a quelli motivazionali[33].
Nello studio presentato da Bond et al (1990), che ha usato come strumento di misura un’intervista semistrutturata, emerge che gli infermieri più soddisfatti erano quelli che lavoravano nei reparti di primary  nursing, rispetto a quelli che lavoravano nei reparti di team nursing; la maggiore soddisfazione era legata: alla maggiore responsabilità, all’autonomia del primary  nurse, ad un migliore lavoro di squadra, ad una più chiara e consistente definizione del ruolo e ad una relazione più intima con i pazienti e i familiari.
In molti studi condotti negli Stati Uniti ed nel Regno Unito sono stati presi in considerazione turn-over, malattia e assenteismo, quali indicatori indiretti della soddisfazione del personale. Con l’applicazione del primary  nursing il turn-over del personale si è visto diminuire in due casi (Fairbanks 1980, Alexander et al 1981), mentre in uno sembra che aumenti (Parasuraman 1981) ed in un altro rimane invariato (Sellik e al 1983). L’assenteismo e la malattia sono stati esaminati negli studi condotti da Willson e Dawson (1989), Chavigny e Lewis (1984) e Alexander et al (1981).  Alexander et al (1981) trovano i tassi si assenteismo e malattia minori nei reparti di primary  nursing rispetto a quelli dei reparti di controllo. Invece Willson e Dawson (1989) non trovarono differenze sostanziali, e infine Chavigny e Lewis (1984) hanno testato un significante aumento della malattia nel gruppo di infermieri primary  nurse.
Un altro risultato in cui è stato valutato l’impatto del primary  nursing è la soddisfazione del paziente. Di cinque studi esaminati, solo due supportano un maggiore livello di soddisfazione dei pazienti e poche omissioni di cura rispetto ai reparti in cui non veniva applicato il primary  nursing (Daeffler 1975, Sellik et al 1983). Negli altri due non si è registrato nessuna variazione con i reparti di controllo (Shulkla e Turner1984, Ventura et al 1982). Giovannetti (1980) riporta, invece una maggiore soddisfazione del paziente nei reparti dove il primary  nursing non viene applicato in termini di risposta infermieristica al dolore, al disagio e alle informazioni di auto-cura alla dimissione.
Per quanto infine riguarda i costi legati all’implementazione del primary  nursing, dai studi esaminati, sembra che vi siano significativi aumenti, anche se  rispetto a questo indicatore non è possibile fare delle comparazioni in quanto i metodi utilizzati non sono risultati validi, precisi e replicabili (Hegyvary 1982).
Piuttosto che i costi del personale, in alcuni studi sono stati usati come indicatori il consumo di risorse in base al paziente. Jones nel 1975 stimò con il primary  nursing una riduzione dei giorni di degenza nei pazienti trapiantati ai reni assistiti da un primary  nurse. Wolf et al. (1986) dimostrano una riduzione media dei costi giornalieri per paziente per DRG con il primary  nursing, rispetto al team nursing.
Nelle ricerche che sono state condotte sull’applicazione del primary  nursing, a detta degli autori[39], scarseggiano negli studi esaminati variabili operative in cui vengano chiaramente descritti nella pratica il concetto di responsabilità,  autonomia, presa di decisione e in che modo  può essere determinata la loro presenza o la loro assenza.
Nonostante ciò la letteratura descrittiva conferma che il  primary  nursing   ha un certo valore nella pratica clinica e la letteratura della valutazione formativa indica che il processo di implementazione del primary  nursing in sé, è un esperienza che vale la pena svolgere.
Alla fine degli anni ’80 negli U.S.A., il rigore finanziario insieme con la riduzione di infermieri qualificati hanno spinto o alla rinuncia  del primary nursing  o a una modificazione di esso per rispondere alle nuove esigenze dei servizi sanitari[41]. Loveridge et al. (1988) considerano il primary  nursing  “inadeguato per e circostanze del sistema sanitario” e patrocina  al suo posto il case management.


BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA
Bowers L, The significance of primary nursing, Journal of Advanced Nursing (14) 1989.
Macdonald M, Primary  nursing: is it worth it?, Journal of Advanced Nursing (13), 1988.
www. vcsun.org
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Colaneri J., A Historical overview of models of nursing care delivery in the U.S., www.iKidney.com.
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Ibidem.
Manthey M., The practice of Primary Nursing, seconda edizione, pubblicato dalla società  “Creative Health Care Management” Minneapolis, Minnesota 2002.