Delirio post-operatorio

• Esistono tre forme di delirium:
  
  
  - la forma ipercinetica (il soggetto è irrequieto, agitato, disorientato);
  - la forma ipocinetica (soggetto ipocinetico, stanco, apatico);
  - la forma mista.

• L’incidenza del delirium post operatorio nell’anziano va dal 10 al 60% dei casi a seconda dei criteri diagnostici utilizzati, ma l’incidenza è sottostimata in quanto molti casi non sono riconosciuti. In particolare il delirium ipocinetico è spesso confuso con forme di depressione tipiche dell’anziano.
  I motivi del mancato riconoscimento del delirium sono principalmente due:
  - la scarsa conoscenza dei criteri e dei metodi di identificazione del delirium;
  - la scarsa comunicazione tra i membri dello staff sull’insorgenza di sintomi significativi.

• La diagnosi è clinica: il soggetto con delirium post operatorio mostra un disturbo dell’attenzione a insorgenza acuta, con decorso fluttuante e nella maggior parte dei casi di breve durata, di solito ore o giorni; oltre questo periodo si deve escludere il delirium.
  In base al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, si parla di delirium quando il soggetto riporta contemporaneamente:
  - 1. disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione;
  - 2. alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione;
  - 3. disturbo temporaneo (di solito ore o giorni) con decorso fluttuante nell’arco della giornata;
  - 4. riscontro concreto in funzione della storia del soggetto, dell’esame obiettivo o di altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza.

• Per favorire la diagnosi di delirium esistono test di screening che favoriscono il riconoscimento del delirium. In particolare:
  - il Confusion Assessment Method (CAM), strumento raccomandato perché consente di identificare il delirium anche in presenza di demenza;
  - la Confusion Rating Scale, scala raccomandata per il riconoscimento della forma di delirium (ipocinetico, ipercinetico oppure misto) e della gravità;
  - la Mini Mental State Examination, test che può essere utilizzato solo a scopo orientativo ma non per effettuare una diagnosi certa, in quanto non consente di distinguere il delirium post operatorio dalla demenza;
  - il Delirium Rating Scale, una scala a dieci punti che consente di valutare la gravità del delirium.

• Non è chiaro quali siano i meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo del delirium. Si è visto tuttavia che esistono alcuni fattori che favoriscono lo sviluppo della patologia. Tali fattori di rischio possono dipendere dalle caratteristiche del soggetto; oltre all’età avanzata (sopra i 65 anni) sono fattori di rischio:
  - disfunzioni cognitive e/o demenza;
  - frattura del femore;
  - presenza di malattie concomitanti.
  La relazione tra anestesia e delirium è complessa e ancora controversa. Non ci sono differenze tra l’anestesia generale e regionale nel ridurre l’incidenza di delirium postoperatorio, tuttavia alcuni farmaci (per esempio antistaminici e benzodiazepine) andrebbero evitati nei soggetti a rischio.

• L’approccio alla gestione della persona con delirium è multidisciplinare e prevede interventi non farmacologici e farmacologici per trattare i sintomi. In particolare il trattamento deve porsi i seguenti obiettivi:
  - trattare la causa;
  - fornire una terapia di sostegno;
  - prevenire gli infortuni e le lesioni a sé e agli altri (soprattutto in caso di delirium ipercinetico);
  - evitare complicanze post operatorie causate dall’agitazione psicomotoria.

• Il trattamento non farmacologico prevede:
  - la somministrazione di liquidi per evitare la disidratazione e prevenire episodi di stitichezza (stimolare il soggetto per farlo bere ed eventualmente valutare l’opportunità di una reidratazione per via venosa); prestare attenzione al rischio di ab ingestis;
  - la somministrazione di ossigeno;
  - la presenza costante di operatori sanitari;
  - un approccio multidisciplinare (parlare con il soggetto per tranquillizzarlo, mantenere un ambiente calmo, evitando rumori improvvisi e fastidiosi, favorire l’orientamento spazio-temporale con l’utilizzo di orologi, calendari, creare un ambiente familiare – fotografie, oggetti conosciuti).

• Dopo l’intervento chirurgico è importante:
  - incoraggiare il soggetto a muoversi appena possibile;
  - capire se il soggetto ha dolore anche dalle espressioni del viso, soprattutto nei casi in cui la persona non riesce a parlare;
  - somministrare la terapia ai primi segni di dolore.

• L’uso dei farmaci deve essere limitato solo ai casi di delirium ipercinetico e solo quando gli interventi non farmacologici si sono rivelati inefficaci.

• Per prevenire lo sviluppo di delirium occorre innanzitutto riconoscere i soggetti a rischio, a tale scopo si consiglia di fare un primo screening con colloquio tra operatore sanitario e paziente al momento del ricovero. Una volta individuati i soggetti a rischio è bene intervenire per ridurre o eliminare i fattori che possono favorire lo sviluppo del delirium. In particolare occorre mantenere una buona idratazione, trattare il dolore, evitare, se possibile, procedure invasive, garantire un adeguato apporto nutritivo e favorire un corretto ritmo sonno-veglia.

  
  

  Fonte: Ipasvi