Il Coordinatore Infermieristico può prevenire l'errore umano nella terapia trasfusionale? SI, COMUNICANDO!

Partirò dal caso clinico:
Errore trasfusionale conseguente a incompatibilità ABO.
Il paziente X ricoverato nel reparto di Medicina Interna, all'esame clinico, durante il giro visita quotidiano praticato dal medico insieme al coordinatore infermieristico e un infermiere di turno, ha pressione arteriosa sistolica pari a 80 mmHg e frequenza cardiaca pari a 145 bpm. Dagli esami ematochimici l’emoglobina risulta avere il valore di 7,2 g/dl. Il medico lo elegge a candidato per una trasfusione di sangue.
Quella mattina nel reparto, in cui sono ricoverati ventisette pazienti, ci sono due medici e solamente due infermieri, in quanto il terzo infermiere ha chiamato in reparto comunicando la sua assenza per malattia, e un operatore socio sanitario. Un infermiere aiuta il coordinatore infermieristico nel giro visita effettuato dal medico e risponde ai campanelli, mentre l’altro si occupa dell’igiene dei pazienti e del trasporto di essi presso il U.O. di Radiologia insieme all'operatore socio sanitario. Il medico fa firmare il consenso informato al paziente e compila la richiesta per emazie concentrate e l’infermiere esegue il prelievo ematico venoso per le prove di compatibilità, da inviare al Centro Trasfusionale. All'arrivo della sacca da trasfondere, questa viene consegnata all'infermiere dal personale addetto al trasporto. Il medico, che si era allontanato dal reparto, viene contattato, e al suo arrivo al reparto, verifica la corrispondenza del numero di codice riportato sull'assegnazione e sulla sacca e la consegna all'infermiere. L’infermiere si reca nella stanza di degenza e collega la sacca attraverso il deflussore apposito al raccordo del catetere venoso periferico. Inizia la trasfusione e l’infermiere si allontana dalla stanza. Nel frattempo l’altro infermiere si è recato insieme all'O.S.S. presso la Radiologia, il coordinatore infermieristico sta provvedendo all'approvvigionamento di alcuni farmaci mancanti, un medico sta effettuando una consulenza presso un’altra U.O. e il medico che ha controllato la sacca di sangue si è recato nella stanza che utilizza per le visite intramoenia, in un altro padiglione dell’ospedale. Tutto il carico lavorativo grava sull'unico infermiere rimasto in reparto, che si preoccupa di somministrare la terapia, provvedere ai vari bisogni dei degenti, rispondere ai campanelli e al telefono e aiutare il coordinatore infermieristico. Stanco, l’infermiere si prende una pausa in cucina insieme al coordinatore del reparto e al medico, giunto lì proprio in quel momento. Dalla stanza si sentono delle urla. Medico, Infermiere e Coordinatore infermieristico si recano nella stanza: il paziente sta esalando l’ultimo respiro. Un grande caos inizia a regnare tra i vari operatori, che vengono nel frattempo additati dall'altro paziente nella stanza come dei killer.

“La teoria è quando si sa tutto e niente funziona. La pratica è quando tutto funziona e nessuno sa il perché. In questo caso abbiamo messo insieme la teoria e la pratica: non c'è niente che funziona... e nessuno sa il perché!” (Albert Einstein)

Analisi delle criticità emerse
Durante i primi minuti il paziente ha presentato una grave reazione da incompatibilità ABO. Tale evento si è verificato dopo la somministrazione di sangue di gruppo B Rh Negativo ad un paziente con gruppo sanguigno A Rh positivo. L’errore è stato generato da un caso di omonimia nella stessa stanza.
Dall'analisi delle possibili cause e fattori è emersa la mancata applicazione di procedure per la corretta identificazione del paziente e per la corretta gestione della trasfusione sanguigna.
Tutto ciò ha portato all'evidenza di forti carenze nei processi di comunicazione tra operatori e l’inadeguata formazione specifica degli stessi. Ma non è tutto! L’infermiere, delegato ad eseguire la trasfusione di sangue non ha effettuato il controllo per la verifica della corrispondenza dei dati su sacca, assegnazione e dati del paziente direttamente nella stanza di quest’ultimo; non si è preoccupato di rilevare i parametri vitali del paziente prima dell’esecuzione della procedura; non ha vigilato nel primi minuti il paziente e quindi non ha potuto osservare eventuali reazioni; inoltre, il medico non si è recato nella stanza all'inizio della trasfusione e si è preoccupato di cose meno prioritarie; il coordinatore del reparto non ha provveduto a segnalare al S.A.I.O.T. la mancanza di personale nel reparto, non ha fornito chiare disposizioni a tutto il personale presente in reparto e non ha segnalato l’allontanamento del medico dal reparto. Gli Operatori Sanitari hanno agito con negligenza (omesso compimento di un'azione doverosa), imprudenza (inosservanza di un divieto assoluto di agire o di un divieto di agire secondo determinate modalità), imperizia (negligenza o imprudenza in attività che richiedono l'impiego di particolari abilità o cognizioni) e non osservando, leggi, regolamenti, ordini e discipline. La comunicazione nel gruppo di lavoro coinvolto risulta assente, così come l’applicazione dei protocolli sulla giusta esecuzione della terapia trasfusionale. Nel reparto l’ultima riunione è stata effettuata alcuni mesi prima e gli elementi chiave della discussione sono stati la carenza del personale, i conflitti quotidiani sui ruoli di ognuno, la mancanza di formazione e di incontri per favorirla; tuttavia la riunione si è conclusa con il risultato che il coordinatore infermieristico facente funzioni, che credeva nel miglioramento dell’organizzazione attraverso la formazione e la collaborazione attiva e partecipativa di tutti, è stato allontanato dal reparto e sostituito con quello attualmente presente al momento del decesso del paziente: un coordinatore meno motivato e meno motivatore, più accondiscendente e flessibile soprattutto con i medici. In seguito all'evento non viene attivata nessuna riunione del personale, ma l’astio e il malcontento generale restano alti, così come i conflitti mai risolti.

Formulazione di un piano di miglioramento
E’ doveroso ricordare che mettere insieme persone e coordinarle non significa generare automaticamente un gruppo in cui si interfacciano competenze differenti, ma lavorare in un gruppo e coordinarlo è frutto di un insieme di comportamenti, conoscenze e attitudini combinate e correlate tra loro e di capacità adattative in ambienti complessi. Il ruolo fondamentale del coordinatore impegnato nel benessere del gruppo di lavoro e nella promozione della sicurezza del paziente sottoposto a terapia trasfusionale è  di portare nel gruppo le proprie conoscenze, competenze, abilità e attitudini integrandole con quelle degli altri mediante un processo di comunicazione, collaborazione, mediazione e condivisione del processo decisionale con l’obiettivo di ottimizzare l’assistenza dei pazienti. La mia proposta è quella di organizzare una riunione di multidisciplinare, coinvolgendo anche figure più esperte, in cui permettere a tutti di esprimere le proprie opinioni, trasmettere nuove informazioni, cercare di risolvere dubbi e problemi alla base dei conflitti e dei rischi durante la pratica e promuovere la formazione degli operatori; infatti il miglior metodo per un’organizzazione di agire e perpetuarsi è rappresentata dalle riunioni, che consentono agli operatori tutti di comunicare tra loro al fine di prendere delle decisioni confrontandosi e verificando le varie opzioni. Essa rappresenta un momento di fondamentale importanza per la promozione e la formazione di gruppi di lavoro, che consente la crescita e la maturazione di un team composto da professionisti appartenenti a più discipline, attraverso la comunicazione di esperienze, il confronto di idee e progetti, critiche e proposte. Si configura come lo strumento principale per sviluppare il senso di appartenenza, per accrescere la motivazione e quindi far aumentare la collaborazione e la volontà di lavorare insieme per uno scopo comune, con una sempre maggiore soddisfazione e realizzazione professionale. La riunione permette agli operatori di apportare il loro contributo, elaborare proposte, definire piani operativi, analizzare problemi e apportare dei cambiamenti; tuttavia, è causa di dispendio di tempo rispetto alle attività da svolgere, quindi occorrerà stabilire dei punti fermi, in base ai quali decidere di indirla. Le riunioni vanno organizzate non con scopi manipolativi, su obiettivi già presi, facendo credere di prendere un accordo, ma, fuori della ragione dell’urgenza o della routine, devono essere progettate e studiate come strumento di integrazione organizzativa. Al contrario, l’esito sarebbe l’improduttività, atteggiamenti conflittuali, conformismo, disinteresse e in generale una pessima percezione della propria organizzazione da parte degli operatori. Il modo per rendere efficace una riunione di lavoro è evitare che si verifichino problemi di conduzione della stessa, che porterebbero al naufragio non solo della riunione, ma dell’intero intento da parte del gruppo di cambiare lo stato attuale. La riunione di lavoro viene programmata dieci giorni prima della sua effettuazione e viene stilato l’elenco degli argomenti di cui discutere affisso nella bacheca del reparto. Lo scopo della riunione sarà la promozione della sicurezza del paziente sottoposto alla terapia trasfusionale; l’applicabilità sarà a tutti gli operatori sanitari; la modalità con la quale si attende di raggiungere lo scopo sarà l’applicazione delle procedure e dei protocolli previsti per la terapia trasfusionale, attraverso la conoscenza chiara e condivisa.
La riunione sarà incentrata sui seguenti punti chiave:
1.Conoscenza dei ruoli e delle responsabilità, singole e dell’equipe, nella pratica trasfusionale;
2.Conoscenza della pratica trasfusionale e delle relative complicanze;
3.Conoscenza della corretta procedura trasfusionale;
4.Aggiornamento e formazione.
Saranno invitati tutti gli operatori sanitari e avrà la durata di quindici minuti per ogni punto su cui discutere, verrà effettuata una pausa di dieci minuti e al termine saranno dedicati venti minuti al dibattito tra le parti; saranno nominati un moderatore e un verbalizzatore. Durante la riunione sarà distribuito materiale per la formazione e l’informazione del personale: la comunicazione in sanità riguarda anche gli aspetti inerenti la trasmissione di dati esatti, quindi procedure, strumenti didattici, linee guida e protocolli indispensabili affinché sia promosso il benessere del paziente. Non avere chiari riferimenti (normativi, procedurali) induce gli operatori sanitari a lavorare alla meno peggio: questo fa del team un insieme di persone poco professionali, il cui unico interesse è di terminare la giornata lavorativa.

“La gente quando non capisce, inventa. E questo è molto pericoloso." (Alda Merini).

Al termine della stessa verranno consegnati dei questionari di gradimento, in forma anonima, in merito allo svolgimento della riunione, con una parte in cui inserire delle proposte e gli argomenti di discussione che si vorrebbero affrontare nella riunione successiva. I dati emersi e verbalizzati saranno raccolti al fine della programmazione di un eventuale evento formativo sulle lacune inerenti gli argomenti di discussione della riunione. Durante la riunione, il Coordinatore Infermieristico ricorderà e metterà in pratica quanto segue, al fine di comunicare efficacemente:
-Quando si comunica occorre accertarsi di parlare degli stessi fatti. Far confusione sui fatti di cui si parla, è un errore frequente, per prevenirlo si può chiedere conferma al nostro interlocutore e esprimere in modo dettagliato l’oggetto del discorso;
-Ogni persona è diversa e per questo interpreta un fatto basandosi sul proprio sistema di convinzioni, di personalità, valori ed esperienze. Avendo presente questa differenza, si può evitare di attribuire un senso diverso a ciò che si comunica e percepisce;
-Il nostro stato d'animo è in grado di influenzare le nostre decisioni e i nostri pensieri. Quando la nostra emotività ci travolge, è utile cercare di rimandare ad un momento di maggiore serenità la possibilità di fare scelte importanti;
-Una comunicazione confusa e ambivalente impedisce di esprimere con chiarezza i propri fini e bisogni. Questa confusione genera malintesi e malcontenti, che possono esser superati imparando ad ascoltare se stessi e l’altro nell'espressione dei propri bisogni;
-Ogni comunicazione avviene attraverso il canale verbale e quello non verbale; per renderla più efficace occorre scegliere con consapevolezza l’uso delle parole, il tono della voce, la postura del corpo, il contatto degli occhi, l’espressione del viso;
-Quando si comunica è importante che le parti che comunicano si accertino reciprocamente se ciò che hanno intenzione di trasmettere venga colto correttamente, questo scambio riduce notevolmente la possibilità di fraintendimenti e favorisce il contatto reciproco. L'ascolto è un processo attivo, e spesso quando le persone discutono, tendono a ascoltare quello che vogliono sentirsi dire, piuttosto che quello che viene realmente detto;
-Nell'esprimere un proprio pensiero è utile mettere se stessi in primo piano, ciò aiuta l’altro a non sentirsi accusato, e ad avere un atteggiamento più empatico ed accogliente; per es: dire “non mi sento ascoltato”, piuttosto che “non mi ascolti”, ci fa fermare per cercare di capire perché l’altro non si sente ascoltato, ed poter esprimere con maggio efficacia il contenuto del discorso.
Il coordinatore infermieristico,attraverso la sua conoscenza di management sarà volto a mantenere la stabilità organizzativa e in virtù della sua funzione di team leader:
-Influenzerà i membri del gruppo per il raggiungimento degli obiettivi condivisi;
-Motiverà il gruppo e lo guiderà verso il successo degli obiettivi condivisi;
-Creerà le condizioni affinché gli obiettivi possano essere raggiunti;
-Perpetuerà il ruolo della sua funzione manageriale attraverso la Benchmarking, ovvero il confronto del vissuto dell’organizzazione del suo gruppo con le esperienze degli altri, per la razionalizzazione degli obiettivi, strategie e processi, per raggiungere l’eccellenza, individuando i fattori critici di successo.
Durante la riunione:
-Parlerà a tutti i membri del suo team guardandoli negli occhi e mostrando lo stesso interesse per ogni suggerimento e fornirà lo stesso tempo per parlare anche ai partecipanti che esprimeranno opinioni su cui non è d’accordo.

“Non sono d’accordo con le tue opinioni, ma difenderò sempre il tuo diritto ad esprimerle.”(Voltaire);

-Dimostrerà sinceramente l’apprezzamento per le proposte degli altri e apprenderà nuove informazioni, che andranno ad integrare le sue conoscenze (apprendimento significativo); questo lo aiuterà a sviluppare un pensiero radiante (radiant thinking), attraverso infinite associazioni sulla base di informazioni, che sono il risultato della combinazione di stimoli esterni e dati già esistenti nella memoria del cervello;
-Cercherà di essere amichevole con gli altri, ma allo stesso tempo manterrà ferma la sua posizione di team leader, senza, però, mettersi su un piedistallo ed eccedere in autorità;
-Si impegnerà a tenere sotto controllo le proprie emozioni, per non ledere i sentimenti degli altri e quindi compromettere anche il riconoscimento del suo ruolo: ogni persona è diversa e leader non vuol dire essere un padre padrone, che impone il proprio volere ai suoi figli, non curante delle loro attitudini.

“Un figlio può prendere dal padre e il naso, gli occhi e perfino l'intelligenza, ma non l'anima. L'anima è nuova ad ogni uomo.” (Hermann Hesse);

-Esprimerà chiaramente i vantaggi e gli svantaggi ottenuti da una determinata azione volta al cambiamento e al miglioramento, senza, però, imporre una decisione già presa come l’unica e la migliore alternativa possibile;
-Coinvolgerà tutti i partecipanti a comunicare la loro opinione, sottolineando come l’obiettivo da raggiungere possa trovare la sua realizzazione solo attraverso la partecipazione di tutti e all'accoglimento condiviso delle eventuali modalità di risoluzione dei problemi;
-Utilizzerà talvolta l’umorismo per smorzare i toni, quando essi saranno più accesi: talvolta i conflitti nascono proprio in ambienti troppo rigidi, in cui si tende a mantenere le distanze e a stabilire un’organizzazione gerarchica troppo austera e paralizzata, in cui il valore dell’adesione del singolo è misurato in base al suo status all'interno dell’organizzazione;
-Loderà le idee creative e innovative tese al miglioramento e tenderà a respingere gli atteggiamenti di allontanamento verso coloro che propongono suggerimenti rivoluzionari da parte di chi, invece, è arenato in schemi organizzativi fossilizzati e che al momento hanno promosso, non lo sviluppo e il progresso, ma l’abitudine e il consenso attraverso l’adattamento tiepido; la resistenza al cambiamento è il risultato di un rifiuto delle persone che sono direttamente coinvolte nel processo di cambiamento: molte volte si tenta di rimanere in situazioni che non possono funzionale perché quello che ci è familiare  sembra più sicuro di quello che non conosciamo, che, al contrario ci fa paura e ci incute il timore di dimostrare incompetenza per attività e metodologie mai usate prima;
-Identificherà insieme agli altri gli errori commessi dai vari membri del team e aiuterà gli altri e sé stesso ad avere il coraggio di modificare atteggiamenti e comportamenti: in questo modo, svilupperà dentro di lui e negli altri il senso critico e analizzeranno e affronteranno i problemi in sinergia; l’azione simultanea delle forze di tutti potenzierà gli effetti del contributo del singolo nel raggiungimento dell’obiettivo comune.

Dott.ssa Francesca Santoriello
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